依法执业自查--淮北市中医医院依法执业自查报告

淮北市中医医院依法执业自查报告

为进一步规范医疗机构诊疗活动，提高医疗服务质量，切实维护人民群众的健康权益，我院成立了由院长担任组长的自查领导小组，医务科副主任担任依法执业专职管理人员，严格贯彻落实文件精神，并召开相关职能科室负责人会议，对自查任务逐条分解，层层落实，责任到人，建立科室自查台账。按照依法执业检查（自查）责任表开展自查，现将自查情况汇报如下：

一、依法执业自查管理

自查结果：我院按《医疗机构依法执业自查管理办法》第九条要求在医务科建立依法执业管理部门，并任命医务科副科长为专职依法执法管理人员，负责本机构依法执业的日常管理工作，其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人负责本部门依法执业日常管理与自查。

二、机构资质管理

自查结果：我院《医疗机构执业许可证》有效期为2016年11月25日至2031年11月25日，执业地点为淮北市人民路186号，并按规定定期校验许可证书，变更法人按要求登记变更手续，我院严格遵守有关法律法规和医疗技术规范，严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无擅自增设医疗科目及设置科目而未开展诊疗活动的行为，没有转让、租借《医疗机构执业许可证》的行为，没有出租承包科室，医疗机构命名、科目名称规范，使用的牌匾、医疗文件和发票的名称一致。

三、人员资质执业管理

自查结果：我院不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，或安排卫生技术人员超执业范围从事医疗卫生技术工作（急诊急救除外），医师的执业类别、执业地点、执业范围均与执业证书登记一致，无租借执业证书的行为；护士注册的执业地点与实际执业地点一致，注册时间均在有效期内，并在医疗机构显著位置公示医务人员资质。

四、诊疗行为管理

自查结果：我院严格遵守有关法律法规和医疗技术规范，严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无擅自增设医疗科目及设置科目而未开展诊疗活动的行为，不存在其他各种名目的营利性合作项目。我院开展全身麻醉是在取得麻醉科诊疗项目后开展的并按手术分级管理要求对医师进行手术授权和动态管理。医生在获得抗菌药物处方权后方可开具抗菌药物。我院未开展医疗美容诊疗项目。我院门诊病历及住院病历均按相关规定书写，每月均会对归档病历进行抽查，对出现的相关问题进行通报。

五、药品器械临床用血管理

自查结果：我院大型医用设备使用规范，无过度检查；临床用血均有使用规范，并经医务科签字同意方可申领使用。手术室麻醉药品废液处理暂未安装监控和录像存储设备,已上报相关领导，并已通过院办会议，5月底完成安装。

六、医疗技术管理

自查结果：我院开展法律法规特许的专项技术，如母婴保健、放射、健康体检等项目均已取得相应的执业许可，健康体检从未开展未经医院备案的外出健康体检活动。所有己开展的健康体检项目均按照《健康体检管理暂行规定》要求办理。无超出健康体检项目目录之外的诊疗活动。开展《限制临床应用的医疗技术》是由发证部门在《医疗机构执业许可证》副本注明，并向省级行政部门备案。

七、医疗文书管理

自查结果：医院定期开展病历质量检查，并与绩效挂钩。积极实施临床路径管理和单病种限价管理，开展重点药品监控和抗菌药物使用管理。定期对门急诊及住院患者用药进行点评及督查，避免不合理用药现象发生。

八、中医药服务

为加强依法执业，增强我院医务人员法制意识，根据原安徽省卫生计生委综合监督处、安徽省卫生厅卫生监督所在2018年发布的《医疗机构依法执业手册》印制我院《依法执业管理制度》供医务人员学习参考。根据《淮北市规范医疗机构诊疗服务行为专项整治行动方案》相关科室每月进行一次自查，并将自查结果及整改措施上报至医疗机构监管平台。