安徽省综合医改试点工作情况

安徽省综合医改试点工作情况

    作为综合医改试点省，在国务院医改领导小组和国家相关部委关心支持下，安徽省委、省政府始终高度重视医改工作，坚持省级层面系统设计、坚持注重实践创新、坚持把握医学和市场“两个”规律，牢牢把握“保基本、强基层、建机制”基本原则，统筹推进医保、医药、医疗联动改革，最大限度地释放改革红利，群众获得感不断提升，取得明显成效。突出表现在以下几个方面。 
　　一、药品耗材采购供应制度改革深入开展 
　　在总结基层医疗卫生机构和县级公立医院药品省级集中招标基础上，安徽提出省级招标、医疗机构联合带量采购。以省级药品集中招标中标为安徽市场准入，省级招标中标价作为药品医保支付参考价；以药品带量采购为机构准入,努力降低采购成本。 
　　具体实施中，安徽实行全省集中招标，省属医疗机构和16个市分别组成医疗机构采购联合体，按照“遴选目录、确定数量、分类谈判、以量换价、合同管理、网上交易”原则，通过省药品采购平台等发布具体采购信息，药品购销主体在双方自愿、公开透明、协商一致前提下，实行量价挂钩，确定药品实际成交价格，签订规范购销合同。今年1～7月，全省医疗机构通过省药品采购平台采购药品总金额124.1亿元，药品中标采购价与国家药品零售指导价相比，节约费用46.3亿元。带量采购之后，再降15%左右，节约费用约18.6亿元。 
　　与此同时，积极推进高值医用耗材网上采购和大型医疗设备集中采购。今年1～7月，全省医疗机构通过省医药集中采购平台采购高值医用耗材总金额15.4亿元，按照挂网采购平均降幅16%测算，节约费用约2.9亿元。截止今年5月份，集中采购了15批次乙类大型设备，降低采购成本30%以上。其中CT降低采购成本44.2%，MRI降低采购成本29.9%,LA降低39.6%。 
　　目前，安徽正在准备调整药品医保支付参考价，进一步压缩药品价格虚高水分。同时，启动公立医疗机构高值医用耗材分片实施带量采购工作。 
　　二、医疗服务质量与安全切实强化 
　　全面推进县级医院临床路径管理。在6个县试点基础上，成立安徽省县级公立医院临床路径管理指导中心，遴选出100个病种，在全省所有县级医院全面推开，并将21种辅助用药不纳入临床路径表单。2016年省内67家三级医院、227家二级以上医院(含75家县级公立医院)全面推开，取得显著成效。2016年第一季度，75家县级医院完成临床路径112041例次，占出院病人20.29%，与2015年同比增加435%，药占比下降9.69%，出院患者人均辅助用药费用下降18.57%，抗菌药物使用强度下降4.28%，初步实现了降低药占比、抗菌药物合理使用、控制辅助用药比例、合理检查、合理治疗的目标。医患纠纷也明显减少。 
　　制定医疗服务正、负面清单。2014年在全国率先提出53种疾病不输液“负面清单”，开展门急诊静脉输液处方点评制度。目前，省、市、县三级医院门诊急诊输液率明显下降，全省基层、县级及以上医疗机构普通大输液金额占比持续下降，今年1～7月已经分别降为6.9%、1.6％。 
　　2015年7月，推出15种剖宫产手术“正面清单”，建立剖宫产手术报告和评审制度，严格控制非医学指征剖宫产手术，全省助产机构剖宫产率从实施前的45.08%下降至40.46%，一胎剖宫产率下降更为明显。 
　　开展门诊处方规范管理试点。在合肥等试点地区村卫生室，制定适合基层用药实际的标准处方集、电子化标准处方开具流程，试点病种129个，占基层门诊常见病种95%，输液率下降至16.7%，抗生素二联使用率下降至6.5%，激素使用率下降至2.1%，村医“三素一汤”现象得到明显改善。 
　　建立重点药品监控目录预警管理制度，定期公布医疗卫生机构价格高、用量大、非治疗辅助性等重点药品监控目录，对监控目录内药品采购金额排名靠前进行通报。2016年1～7月，全省基层医疗卫生机构采购重点药品7042万元，金额占比约4.1%，相比重点药品监控目录公布前（2015年4-10月）占比18.6%下降显著；县级及以上医疗机构采购重点药品124058万元，金额占比约11.6%，相比重点药品监控目录公布前占比13.9%也有所下降。 
　　开发医生诊疗行为监管系统，利用医生注册的执业唯一代码，依托信息化手段，对医生的诊疗行为进行实时监控，把医生开具的药品、检验检查等进行公示，采取同行评价、专家点评等办法，规范医生诊疗行为。 
　　三、分级诊疗新秩序逐步构建 
　　作为农业大省，安徽针对省情实际，靶向施策，精准发力，以医联体为载体，建立协同服务和利益共享机制，解决上下不联动问题；以资源下沉为着力点，建立基层能力提升机制，解决群众不信任和基层接不住问题；以慢病为突破口，建立整体健康管理机制，解决服务不接续问题。构建合理就医秩序，提高医疗服务体系整体效益和资源效率。 
　　开展县域医共体试点，提升县域整体服务水平。在实践中，坚持以居民健康为中心，发挥医保资金杠杆作用，整合县、乡、村三级资源，明确三级功能定位，建立责任共担、利益共享的紧密型县域医共体，为县域群众提供预防—治疗—康复，覆盖全生命周期、连续、协同的全面健康管理。做到“三个强化”：强化转诊服务与技术帮扶，实现县域分级诊疗；强化公共卫生与慢病管理，减少疾病发生，延缓重病发展；强化医疗质量与病人安全，改善居民就医获得感。“一个建立”：通过开展签约服务，建立居民健康和医保基金“双守门人”制度，使有限卫生资源最大限度发挥保护人民群众健康的效益。2015年以来，安徽共有两批40个县开展县域医共体试点，覆盖人口2891.5万，占新农合覆盖人数的56.3%。今年上半年，试点县住院总费用减少6.38亿元，次均住院费用减少221元，新农合资金支出减少4.02亿元，农民个人负担减轻2.36亿元。首批15个试点县、第二批25个试点县县外住院病人同比下降了11.87%、8.20%；县内住院病人同比提高了11.05%、12.13%；乡镇卫生院住院人次同比增长了12.08%、4.83%。 
　　建立儿科医疗联合体，提升全省儿科整体服务水平。利用省儿童医疗协会、儿童医院建立62家各类医疗机构组成的医疗联合体。内部建立双向转诊、检验检查结果互认、远程会诊等绿色通道，实现“专家、临床、科研、教学共享”，开创儿童医疗分级服务新模式，下沉和释放儿科优质资源，解决资源不足问题，省儿童医院排长队挂号、等床住院问题有效缓解。 
　　建立城市医院医疗联合体，城市公立医院加速转型发展。17家省属医院牵头与101家县级医院、117家社区卫生服务中心和乡镇卫生院建立协作关系，推动优质医疗资源下沉。建立城市三级医院门诊限时限号制度，延长诊察时间，提高诊察质量，改善就医体验，引导患者分流。建立全省统一的医疗便民服务平台，将三级医院40%专家号源提供下级医疗机构预约使用。打造资源能共享、结果能互认、质量能保证的区域性（县域）医学影像中心、临床检验中心建设，增强基层服务能力。改革以来，城市公立医院门急诊、出院服务量在全省比例持续下降，基层门急诊、住院服务量在全省比例稳步增长，已达27%、41%。同时，城市公立医院小手术、常规手术比例减少，疑难手术、大手术比例增加，城市公立医院不看、少看常见病、多发病，多看大病、重病的改革目标正在逐步实现。 
　　调整完善政策，增强基层运行活力和服务能力。取消基层医疗卫生机构收支两条线，增强机构运行活力。改革高级职称评审标准,在全国率先取消基层晋升副高英语论文要求，注重临床实践和动手能力，避免职称评审和实际工作“两张皮”。建立在职专科医生全科培训制度（专科+全科），引导城市医院主治医师以上人员，经全科医生培训，到基层从事全科医疗服务，领办或承办社区卫生服务机构，缓解“不信任”和 “接不住”问题。 
　　四、基本医疗保障制度改革稳步推进 
　　安徽按照省级定政策、市级抓督促、县级管执行，实现全省范围内新农合筹资政策、补偿方案、报销目录、信息系统、基金管理、定点医疗机构“六统一”管理。 
　　在支付方式改革上，改“项目付费”为“病种付费”，大力推进病种付费，合理确定病种范围和费用定额，病种总数达800种。加强临床路径管理，规范诊疗行为，激发医疗机构变“要我控费”为“我要控费”。 
　　在规范医疗服务行为上，将同级同类定点医疗机构住院“次均三费”（药品费、检查费、材料费）水平、结构和涨幅变化等数据每季度定期进行对比分析、排名通报，并发挥卫生部门统筹管理医疗服务和医疗保障的优势，有效加强了定点医疗机构监管，放大了政策叠加效应。多年来，安徽新农合实现收支平衡。 
　　目前，安徽省基本医保实现全覆盖、大病保险实现全覆盖、趋于完善的医疗救助体系实现全覆盖，保障水平不断提高。新农合覆盖人口5121万人，约占全省人口74%，住院费用实际补偿比63.7%，比居民医保高5个点，比中部地区平均水平高4个点。全省二级以上医疗机构均开展了住院按病种付费，按病种付费结算病例数占出院病例数总数比例达到36%，属全国最多。利用信息化手段推进医疗费用即时结报，参保居民手持身份证即可就诊，皖籍农民工在打工地的省份就医也能实现即时结报。 
　　五、监管倒逼机制建立健全 
　　坚持把群众评价放在首位。把医院的运行和管理交给群众监督，让医院通过在群众面前“同台竞技”，倒逼其不断提升自身管理服务水平。2013年开始，安徽采用短信问卷方式，对全省53家三级医疗机构开展满意度调查，一是由省卫生计生委纪委监察部门组织进行；二是对调查结果进行排名并向社会公开。这样，排名靠后的医院压力很大，倒逼医院认真整改。截止2015年第四季度，已对全省76万多人次患者进行了短信问卷调查，群众满意度持续提升，2015年第4季度群众综合满意度达到92.1%。安徽省情研究中心等组织第三方调查，卫生系统2014、2015年连续两年在全省十大服务行业中位列第三。 
　　建立核心数据信息公开制度。2013、2014年，安徽相继向社会公示全省47所三级医院和省直医院的8项医院关键运行指标，包括门诊输液率、出院患者次均费用等，社会反响强烈。2015年，又在全省二级以上医疗机构推出向社会公开包括医疗费用、医疗质量、运行效率等6大类24项医疗服务信息制度。一方面引导患者到质量优、费用低、管理好的医院就诊，另一方面倒逼医院管理者提高管理水平，努力提高医疗质量，降低医疗费用。基本补齐了医疗服务信息不对称的短板。 
　　创新体制机制。为调动医院和医务人员积极性，进一步完善了公立医院人事薪酬制度，创新了备案编制、公开招聘用人制度和薪酬制度。在全省二级以上公立医院实施专项绩效奖励，把医务人员收入与规范用药用材、规范诊疗行为、优质服务和提高服务质量等挂钩，实现优绩优酬，规范医务人员诊疗行为，促进医院运行机制转换。同时积极推广日间手术，降低住院日，方便病人、降低成本。制定了公立医院预算管理、收支管理、成本核算与控制、国有资产管理、采购与合同管理、绩效考核与分配、内控机制建设等7个方面重点内容，建立和完善经济运行管理责任、经济管理考评、院长述职报告、第三方审计、信息公开等制度，以保障公立医院经济管理政策措施的有效落实。 
　　通过实践，安徽初步探索出一条符合中央精神、符合客观规律、符合安徽实际的医改之路，实现了医改的既定目标----“患者负担不增加,医院收入不减少、医保基金可承受”。基层医疗卫生机构次均住院费用年均增长幅度1.9%，与物价指数增速基本持平，在职职工平均工资性收入4.9万元，较改革前增长了近2倍。县级公立医院2015年次均住院费用较2014年增长2.8%，比改革前下降10个百分点，在职职工工资性收入平均6.7万元，较改革前翻了近一番，年均增长18%；城市公立医院2015年次均住院费用增长2.9%，较改革前三年的平均增幅下降5.4个百分点，在职职工工资性收入8.8万元，较改革前增长23%。下一步，安徽将进一步攻坚克难，勇于担当，积极探索建立具有中国特色的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度。

                              (文石摘自国家卫计委网站2016年8月12日专题)